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不良反應(yīng)/事件
UNTOWARD REACTION/EVENT
不良反應(yīng)報告表

您可以在此填寫在使用浙江醫(yī)藥產(chǎn)品時遇到的不良反應(yīng)/事件/副作用。

如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng),或者您覺得自己可能正遭遇不良事件,應(yīng)及時向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。

我公司會依法收集并上報藥品不良反應(yīng)/事件,在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護,請您提供真實信息,必要時我公司會安排專業(yè)人員與您聯(lián)系,為您提供服務(wù)與支持。

備注:

藥品不良反應(yīng),對于上市后的產(chǎn)品來說,是指患者在使用正常劑量來預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對藥品的反應(yīng)。此外,還包括我們收集到的其他信息,如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露。

開始之前,請先告訴我們您是誰:

我是醫(yī)療專業(yè)人士(醫(yī)生、護士、藥師、其他醫(yī)務(wù)人員、藥品經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員)
我是患者或患者親友(包括:患者家屬、律師或其他一切與患者有關(guān)的非醫(yī)療專業(yè)人士)

作為報告者,您是否愿意接受浙江醫(yī)藥因這一不良事件與您取得聯(lián)系

不良事件報告(副作用)

關(guān)于您的信息

您的姓名:
您的聯(lián)系方式:
國家:

因果關(guān)系判定(醫(yī)療專業(yè)人士需提供)

醫(yī)生
醫(yī)院藥師
其他醫(yī)務(wù)人員
藥品經(jīng)營企業(yè)藥師
藥品經(jīng)營企業(yè)其他從業(yè)人員

與患者關(guān)系(患者或患者親友需提供)

患者本人
患者家屬
患者律師
其他有關(guān)人士

患者信息

姓名:
性別:
出生日期/年齡:
聯(lián)系方式:
身高(cm):
體重(kg):

吸煙史

不詳

飲酒史

不詳

藥物過敏史

既往藥品不良反應(yīng)

原患疾病信息

原患疾病名稱:

不良事件信息

不良事件名稱:
不良事件開始日期:
不良事件結(jié)束日期(若適用):

不良事件結(jié)局

痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不詳
有后遺癥
死亡

與浙江醫(yī)藥產(chǎn)品的因果關(guān)系判定(醫(yī)療專業(yè)人士需提供)

肯定
很可能
可能
可能無關(guān)
無法評價

懷疑藥品信息:

藥品名稱:
用藥原因:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產(chǎn)批號:
用藥起始日期:
停藥日期(若適用):

若未停用,用量有無改變 ?

增加劑量
減少劑量
劑量不變

停藥或減量后,反應(yīng)是否消失或減輕 ?

不詳

再次使用此藥品后,是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?

不詳

附加信息(請詳細(xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對此次不良反應(yīng)所做的檢查及處理)

并用藥品信息(若有)

藥品名稱:
用藥原因:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產(chǎn)批號:
用藥起始日期:
停藥日期(若適用):
上傳附件
如有檢查/化驗結(jié)果及其他病歷資料等,請上傳PDF或者圖片格式文件。

感謝您提交藥品不良反應(yīng)/事件報告。

如需電話報告藥品不良反應(yīng)/事件,請致電我們的藥品不良反應(yīng)熱線0575-86620670。

線路開通時間:國家法定工作日08:00 – 17:00

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